別紙様式

立替払請求書

　　　　　　　　　　　　一金　　　　　　　　　　円也

　　　　　　　　　　　　ただし、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　上記のとおり立替払しましたので、別紙「領収書」を添付の上、請求します。

　　　　　　　　　　　　　　(和暦)○○年○月○日

　　　　　　　　　　　国立大学法人徳島大学長　殿

徳島大学○○学部　　　　　　　　　　　

○○徳島太郎