第3号様式(第13条関係)

契約保証金納付書

　契約保証金が現金であるときはその金額、契約保証金として納付させる担保が国債その他の有価証券等であるときは有価証券等の種類、有価証券の額面金額の種類ごとの枚数及び額面総額、又は質権設定金額その他担保の種類に応じた金額
　〔請負に付される工事名〕
　上記工事の契約保証金として、上記金員を納付します。
　この契約保証金は、契約上の義務を履行しないときは、国立大学法人徳島大学に帰属するものであることを了承しました。

　　　　(和暦)　　年　　月　　日
　　　　　　国立大学法人徳島大学　御中
　　　　　　　　　　　　受注者
　　　　　　　　　　　　　〔住所〕
　　　　　　　　　　　　　　　〔氏名〕