第4号様式(第17条関係)

工事費内訳明細書

全(　　)葉　　　
(和暦)　　年　　月　　日
　　国立大学法人徳島大学長　　　　　〔氏名〕　　　　殿

　下記工事の工事費内訳明細は次のとおりであります。

受注者　　　　　　　　　　　
〔住所〕　　　　　　　　　
〔氏名〕　　　

　請負工事の表示　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　請負代金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　契約年月日　(和暦)　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　(アラビア数字を用いる)
　工事場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　工期　着工　　　(和暦)　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　完成期限　　　(和暦)　　　　年　　　　月　　　　日

　　※内訳書については、任意の様式とする。