第11号様式(別記第1号第12関係)

(和暦)　　年　　月　　日

　　国立大学法人徳島大学長
　　　　　〔氏名〕殿

受注者　　　　　　　　　　　　　
〔住所〕　　　　　　　　　　　
〔氏名〕　　　

是正等措置請求書

　(和暦)　　年　　月　　日付けをもって請負契約を締結した次の工事について、国立大学法人徳島大学工事請負契約規則別記第1号工事請負契約基準第12第4項に基づき、下記のとおり是正等の措置を請求する。

　　　　工事名

記

1　不適当と認められる者

2　必要とする措置

3　理由