第12号様式(別記第1号第22関係)

(和暦)　　年　　月　　日

　　国立大学法人徳島大学長
　　　　　〔氏名〕　殿

受注者　　　　　　　　　　　　
〔住所〕　　　　　　　　　　
〔氏名〕　　　

工期延期届

　下記工事について、国立大学法人徳島大学工事請負契約規則別記第1号工事請負契約基準第22により、工期の延長を請求します。

記

工事名	　	
契約年月日	(和暦)　　年　　月　　日	
工期	自　　(和暦)　　年　　月　　日
至　　(和暦)　　年　　月　　日	
延長工期	自　　(和暦)　　年　　月　　日
至　　(和暦)　　年　　月　　日	
理由	　	

　(注)　必要により下記書類を添付すること。
　　a　工程表(契約当初工程と現在迄の実際の工程及び延長工程の3工程を対象させ、詳細に記入)
　　b　天候表、気温表、湿度表、雨量表、積雪表、風速表等工期中と過去の平均とを対照し最寄気象台等の証明等をうけること。
　　c　写真、図面等
　　理由は詳細に記入すること。