第14号様式(別記第1号第30関係)

(和暦)　　年　　月　　日

　　国立大学法人徳島大学長
　　　　　〔氏名〕殿

受注者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔住所〕　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔氏名〕　　　　　　　　　

天災その他不可抗力による損害通知書

　下記のとおり、天災、その他の不可抗力により損害を生じたので、国立大学法人徳島大学工事請負契約規則別記第1号工事請負契約基準第30第1項により通知します。

記

1　工事名
2　工期
3　工事場所
4　天災等の概要
5　被災状況(別紙内訳書及び写真)
6　請負者のとった処置

(注)　天災、その他の不可抗力とは「暴風、豪雨、洪水、高潮、地震、地すべり、落盤、火災、騒乱、暴動その他自然的又は人為的な事象」である。