第17号様式(別記第1号第33関係)

工事請負代金	
(最終回払)	請求書	

　金　　　　　　　円也

　但し、(和暦)　　年　　月　　日	附契約書
(契約)	に基づく〔請負工事の表示〕の請負代金
(のう	

ち最終回分)

　　　　　　部分払金受領額
　　　　　　　　金　　　　　　　　　円　　　第1回部分払金
　　　　　　　　金　　　　　　　　　円　　　第2回部分払金
　　　　　　　　　〔以下これにならう〕
　　　　　　前払金受領額
　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

　上記の金額をお支払くださるよう請求します。

　　　　(和暦)　　年　　月　　日

　　　　　　　国立大学法人徳島大学　御中

受注者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔住所〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔氏名〕