第18号様式(別記第1号第35関係)

工事請負代金前払金請求書

　　金　　　　　　　円也

　但し、(和暦)　　年　　月　　日	附契約書
(契約)	に基づく〔請負工事の表示〕の請負代金額	
　　　　　　　円の前払額

　上記の金額をお支払くださるよう、〔前払金保証事業会社の会社名〕の保証契約書を添えて請求します。

　　　　(和暦)　　年　　月　　日

　　　　　　　国立大学法人徳島大学　　御中

受注者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔住所〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔氏名〕