第20号様式(別記第1号第38関係)

工事請負代金部分払金請求書

　　金　　　　　　　円也

　但し、(和暦)　　年　　月　　日	附契約書
(契約)	に基づく〔請負工事の表示〕の請負代金額	

　　　　　　　　　　　円の第　　回部分払金

　　　この算出内訳は次のとおり
　　　　〔算出内訳を記載する〕

　上記の金額をお支払くださるよう請求します。

　　　　(和暦)　　年　　月　　日

　　　　　　　国立大学法人徳島大学　　御中

受注者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔住所〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔氏名〕