様式第１号（第５条関係）

徳島大学地域連携プラザ「地域連携大ホール」使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(和暦)　　年　　月　　日

徳島大学長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属部局又は団体名
                                   
使用責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり使用したいので、許可くださるようお願いします。

会合等の名称
	　	

使用目的

	　

	

使用日時

自 　(和暦)　　年　　月　 　日（　　曜）　　時　　　分

至 　(和暦)　　年　　月　 　日（　　曜）　　時　　　分

使用予定人数
	       
　　　　　　　　　　名【学内　　　　名、学外　　　　名】

空調設備の使用
	       
                有                 　　　 無
　	

その他の施設の使用
	控室［□多目的室1・□多目的室2］
駐車場［□第一駐車場(附属図書館南)・□臨時駐車場(総合科学部運動場南)］　　台	

備

考	連絡先等を記入願います。

	
※(1)開催計画書等があれば、添付してください。
  (2)申請書は常三島事務部総合科学部事務課総務係に提出してください。