（別紙様式）

徳島大学工業会館使用許可願

(和暦)　　年　　月　　日
　　
徳島大学理工学部長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申込者
　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属
                           氏名　　　　　　　　　　

徳島大学工業会館の使用について、下記により許可くださるようお願いします。
　なお、使用に当たっては徳島大学工業会館使用規則等を遵守します。

記	
行事等名称
	　
	
使用区分
	　会議室　　　セミナー室　　　多目的室　　　その他
	
使用日時
	　(和暦)　　年　　月　　日（　）　　時から　　時まで
　(和暦)　　年　　月　　日（　）　　時から　　時まで	
使用目的
及び理由	　
	
使用予定人員
	　　　　　　　　　　　　名　（学内　　名、学外　　名）
	
備考

（以下は記入不要）

　　　上記の徳島大学工業会館の使用について、許可します。
※徳島大学工業会館使用者心得を遵守すること。

　　（和暦）　　年　　月　　日　　

徳島大学理工学部長