別記様式第４号（第３条関係）

身　元　保　証　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(和暦)　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　氏名（自筆）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　国　　　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の者が、我が国の法令を遵守して実地修練を行うこと及び貴院における実地修練期間の生活について保証いたします。

　　身 元 保 証 人

　　　　　　　氏名（自筆）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　連絡先（住所）　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　職業（勤務先）