別記様式第１号（第３条関係）

　　　　　　　　　(和暦)　　年　　月　　日

実地修練受入許可申請書

徳島大学病院長　殿

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日
国　　籍

　医師法第１１条第２号に規定する実地修練を貴院にて実施したいので、受入れを許可してくださるようお願いします。
　なお、実地修練生として受入れを許可された上は、貴学の諸規則を遵守し、指導教員の指示に従うことを誓約します。

記

　１．修練期間　　　(和暦)　　年　　月　　日　～　(和暦)　　年　　月　　日

　２．推薦者　　　診療科等名：
　　　　　　　　　　職　　　名：
　　　　　　　　　　氏　　　名：

３．添付書類　　(1)　医師国家試験予備試験合格証書（写）

　　　　　　　　　(2)　履歴書（別記様式第２号）

　　　　　　　　　(3)　健康診断書

　　　　　　　　　(4)　実地修練生推薦書（別記様式第３号）

　　　　　　　　　(5)　身元保証書（日本国籍がない者に限る。）（別記様式第４号）

　　　　　　　　　(6)　志望理由書（任意の様式）