別記様式第３号（第３条関係）

(和暦)　　年　　月　　日

実地修練生推薦書

　    病 院 長 　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療科等名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　 　　　　 

　下記の者を、本院での実地修練生として推薦します。

記

１．氏　　名

２．修練期間　　(和暦)　　年　　月　　日～(和暦)　　年　　月　　日

３．推薦理由