別紙様式１
（和暦）　　年　　月　　日　

毒物及び劇物管理状況点検表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告事由：規則第１５条第１項　 □ 第１号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                            　 □ 第２号

部局長　　殿

管理責任者

１　保管場所

２　管理担当者

３　毒物及び劇物の保管状況
(1) 　保管している毒物及び劇物の品目
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　□　別紙内訳のとおり
(2) 　一般薬品と区分した毒物及び劇物の保管状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）
(3) 　毒劇物保管庫への保管状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）
(4) 　毒劇物保管庫の施錠状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）
(5) 　毒劇物保管庫、毒物及び劇物の容器及び被包への表示状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）

４　受払の記録状況
(1) 　受入量、使用量及び現在高の記録状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）　
(2) 　毒物及び劇物の使用者の記録状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）
(3) 　使用見込のない毒物及び劇物の有無
　　　□　無　　　　□　有　　（廃棄予定日　（和暦）　　年　　　月　　日）

５　点検実施日
　　　（和暦）　　　年　　　月　　　日

６　その他の事項