別紙様式２

（和暦）　　年　　月　　日　

麻薬管理状況点検表

部局長　　殿

麻薬研究者

１　保管場所

２　麻薬の保管状況
(1) 　保管している麻薬の品目
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　□　別紙内訳のとおり
(2) 　一般薬品と区分した麻薬の保管状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）
(3) 　麻薬保管庫への保管状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）
(4) 　麻薬保管庫の施錠状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）
(5) 　麻薬の容器及び被包への表示状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）

３　受払の記録状況
(1) 　受入量、使用量及び現在高の記録状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）　
(2) 　麻薬の使用者の記録状況
　　　□　適正　　　□　不適正（　　　　　　　　　）
(3) 　使用見込のない麻薬の有無
　　　□　無　　　　□　有　　（廃棄予定日　（和暦）　　年　　　月　　　日）

４　点検実施日
　　　（和暦）　　　年　　　月　　　日

５　その他の事項