別紙様式４

（和暦）　　年　　月　　日　

毒物及び劇物事故等報告書

学長　　　殿

部局長

　毒物及び劇物の管理に際し、下記のとおり盗難等又は飛散等による危害を生ずるおそれが発生しましたので報告します。

記

１　概要

２　発生日時

３　発生場所

４　毒物及び劇物の種類

５　発生後講じた措置

６　その他