別紙様式６

（和暦）　　年　　月　　日　

向精神薬事故等報告書

学長　　　殿

　部局長

　向精神薬の管理に際し、下記のとおり事故が発生しましたので報告します。

記

１　概要

２　発生日時

３　発生場所

４　向精神薬の種類

５　発生後講じた措置

６　その他